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Studieren mit Behinderungen

Leistungen der Pflegeversicherung

Die Finanzierung der Pflege und persönlichen Assistenz im Alltagsbereich wird durch Zahlung von Pflegegeld und die Organisation von Pflegesachleistungen nach verschiedenen Gesetzen sichergestellt. Die Leistungen der sozialen oder privaten Pflegeversicherung, der Unfallversicherung oder Ansprüche gemäß Bundesversorgungsgesetz sind vorrangig.

Leistungen der Pflegeversicherung können für die häusliche Pflege und für stationäre oder teilstationäre Pflege bezogen werden. Darüber hinaus werden Leistungen für Hilfsmittel und zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen finanziert.

Übersicht

Wer ist leistungsberechtigt?

Studierende mit Behinderungen und chronischen Krankheiten haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn sie ihre Pflegebedürftigkeit nachweisen.

Seit 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Danach sind Menschen pflegebedürftig, die aufgrund körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingter Belastungen in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten eingeschränkt und deshalb auf Hilfe Dritter angewiesen sind. Die Einschränkungen müssen in der Regel mindestens 6 Monate andauern (§ 14 Abs. 1 SGB XI). 5 Pflegegrade geben den Unterstützungsbedarf an. Dabei geht es um Beeinträchtigungen

  • der Mobilität
  • der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
  • durch psychische Problemlagen und Verhaltensweisen
  • der Selbstversorgung
  • beim Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
  • der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt (§ 18 Abs. 1 SGB XI).

Vor der Prüfung muss geklärt sein, ob ein Anspruch auf Leistungen zur Pflege nach dem Bundesversorgungsgesetz oder der gesetzlichen Unfallversicherung besteht, da sie in diesem Fall Vorrang haben.

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Welche Leistungen können beantragt werden?

Mit den Leistungen der Pflegeversicherung soll eine elementare Unterstützung in den oben genannten Bereichen sichergestellt werden. Je nach Pflegegrad variieren die Sach- und Geldleistungen in ihrer Höhe.

Die maximalen Pflegeleistungen für die einzelnen Pflegestufen sind bundeseinheitlich festgesetzt. Damit ist eine Grundversorgung sichergestellt.

Mehrbedarfe, die überdiese Beträge hinausgehen oder auf andere pflegerische Verrichtungen gerichtet sind, können ggf. als ergänzende Leistungen – dann allerdings einkommens- und vermögensabhängig – als "Hilfe zur Pflege" nach SGB XII beantragt werden. Die Inanspruchnahme von "Hilfe zur Pflege" ist gerade für Menschen mit schweren Behinderungen häufig die einzige Möglichkeit, den im Einzelfall bestehenden Pflegebedarf vollständig abzudecken.
"Hilfe zur Pflege" nach SGB XII

Die Sach- und Geldleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) werden dagegen grundsätzlich einkommens- und vermögensunabhängig erbracht. Lediglich bei Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds wird aus dem Einkommen des Versicherten ein "angemessener" Eigenanteil herangezogen. Vermögenswerte des Versicherten sind hierbei jedoch nicht einzusetzen.

Versicherte der privaten Pflegeversicherung erhalten gleichwertige Leistungen wie die Versicherten der sozialen Pflegeversicherung.

Besondere Bedingungen gelten für
Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung im Ausland.

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Häusliche Pflege

Für den Bereich der häuslichen Pflege können Anspruchsberechtigte zwischen dem Bezug von Pflegegeld und Pflegesachleistungen wählen.

Pflegesachleistungen – Pflege durch Vertragspartner der Pflegekassen (§ 36 SGB XI)

Entsprechend der eigenen Pflegestufe erhält der Bezieher bzw. die Bezieherin bei Beantragung von Pflegesachleistungen die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch professionelle Pflegekräfte, die er bzw. sie aus den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen kann.

Die Pflegesachleistung wird im Regelfall von einem ambulanten Dienst oder im Ausnahmefall durch entsprechend ausgebildete Einzelpersonen erbracht (§ 77 Abs.1 SGB XI).

Die Pflegekasse als Träger der sozialen Pflegeversicherung schließt einen Versorgungsvertrag mit den Leistungserbringern ab (§ 72 SGB XI). Vertragsverhältnisse zwischen Leistungsempfangenden und ausführenden Firmen sind gesetzlich ausgeschlossen (§ 77 SGB XI). Die Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen ist dadurch stark eingeschränkt, ein Recht auf gleichgeschlechtliche Versorgung besteht z. B. nicht.

Pflegegeld – Organisation der Pflege in Eigenregie (§ 37 SGB XI)

Soll die Pflege in Eigenregie organisiert werden, ist statt Pflegesachleistungen Pflegegeld zu beantragen. Das Pflegegeld sieht im Vergleich zu den Pflegesachleistungen für den gleichen Pflegebedarf wesentlich geringere Sätze vor. Die selbstorganisierte Assistenz wird zz. nicht als Sachleistung anerkannt.

Pflege durch nahe Bezugspersonen

Der Gesetzgeber geht davon aus, dass hier in erster Linie Verwandte, Freunde, Nachbarn oder sonstige ehrenamtlich tätige Helfer und Helferinnen die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld soll es den Beziehern und Bezieherinnen ermöglichen, den Unterstützern und Unterstützerinnen eine finanzielle Anerkennung für deren Hilfe zu geben, nicht aber eine leistungsgerechte Bezahlung ermöglichen.

Arbeitgebermodell

Möchten Studierende im Rahmen eines "Arbeitgebermodells" als Arbeitgeber und Arbeitgeberinnen ihre Assistenz mit Pflegekräften ihres persönlichen Vertrauens selbstorganisieren, müssen sie deshalb ebenfalls mit dem niedrigen Pflegegeld kalkulieren. Da die Kosten für die selbstorganisierte Pflege in der Regel höher liegen als das Pflegegeld, muss hier ggf. ergänzend „Hilfe zur Pflege“ nach SGB XII beantragt werden.
"Hilfe zur Pflege" nach SGB XII

Da man im Arbeitgebermodell seine Assistenzkräfte selbst suchen muss, ist es erforderlich, dass die hierfür zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel ausreichend dimensioniert sind, um eine akzeptable Vergütung der Assistenzkräfte anbieten zu können.

Die Pflegegeldempfänger und -empfängerinnen verpflichtet, einmal halbjährlich bei Pflegestufe I und II oder einmal vierteljährlich bei Pflegestufe III einen Beratungseinsatz eines zugelassenen Pflegedienstes in Anspruch zu nehmen. Dadurch soll die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt werden. Die Kosten für diesen Beratungseinsatz trägt die Pflegeversicherung. Kommt man der Verpflichtung auf Inanspruchnahme eines Beratungseinsatzes nicht nach, kann das Pflegegeld ganz oder teilweise entzogen werden.

Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld (§ 38 SGB XI)

Pflegebedürftige können auf Wunsch die notwendigen Leistungen auch in Kombination beantragen, also z. B. 60 % des Pflegesachleistungsanspruchs und 40 % des Pflegegeldanspruchs.

Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

Ein Anspruch besteht ggf. auch auf Übernahme von Kosten für bestimmte Pflegehilfsmittel, auf Bereitstellung von benötigten technischen Hilfen sowie auf Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung (§ 40 SGB XI). Hierbei sind jedoch unter Umständen andere Kostenträger vorrangig leistungspflichtig, z. B. die Krankenkassen.

Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, werden von den Pflegekassen bis zu einem Betrag von 31,– EURO monatlich finanziert (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Bei sonstigen Hilfsmitteln besteht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlungspflicht in Höhe von 10 %, höchstens aber 25,– EURO pro Hilfsmittel. In Härtefällen können die Pflegekassen in Anlehnung an die Vorgaben für die Krankenkassen (§ 62 SGB V) Antragsteller und Antragstellerinnen ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien.

Die Pflegekassen können auch finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes gewähren. Hierbei können die Anschaffung technischer Hilfen im Haushalt oder ein pflegebedingt notwendiger Umbau der Wohnung durch Zuschüsse unterstützt werden. Die Zuschüsse sind einkommensabhängig und dürfen einen Betrag von 2.557,– EURO pro Maßnahme nicht überschreiten, wobei gegebenenfalls ein „angemessener“ Anteil aus dem Einkommen des Versicherten verlangt wird.

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Teilstationäre und vollstationäre Pflege

Lässt sich häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sicherstellen, so haben pflegebedürftige Personen nach § 41 bzw. § 43 SGB XI Anspruch auf teilstationäre oder vollstationäre Pflege in entsprechenden Einrichtungen. Bei Studierenden ist das nur ausnahmsweise der Fall.

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Persönliches Budget

Seit Anfang 2008 haben Menschen mit Behinderungen und chronischen Krankheiten das Recht, eine Vielzahl von behinderungsbedingt notwendigen Leistungen als "Persönliches Budget" in Anspruch zu nehmen (§ 17 SGB IX). Dabei erhalten sie gewöhnlich anstelle einer Sachleistung einen Geldbetrag, mit dem sie sich die benötigten Hilfen beschaffen können. Mit dem "Persönlichen Budget" sollen Selbstbestimmung und Eigenverantwortlichkeit gestärkt werden.

Auch Leistungen der Pflegeversicherung können Bestandteil eines persönlichen Budgets sein. Das Recht der Sozialen Pflegeversicherung sieht allerdings vor, dass für sogenannte Pflegesachleistungen nur Gutscheine ausgegeben werden können. Die Gutscheine können dann ausschließlich bei solchen Pflegediensten eingelöst werden, die einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen haben, also von diesen zugelassen sind. Die Gewährung von Pflegesachleistungen als Persönliches Budget eröffnet den Budgetnehmern und -nehmerinnen also keine neuen Handlungsspielräume.

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Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson

Wer häusliche Pflege leistet, wird nach § 44 SGB XI in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung werden je nach Pflegestufe und Umfang der Pflegetätigkeit monatlich durch die soziale Pflegeversicherung bzw. das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Voraussetzung ist, dass es sich bei der Pflegekraft um jemanden handelt, die oder der eine pflegebedürftige Person wenigstens 14 Stunden wöchentlich nicht erwerbstätig in ihrer häuslichen Umgebung pflegt und daneben selbst regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.

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